(vyplňte a zašlite tento formulár len v prípade, že si želáte odstúpiť od zmluvy)

— Komu .............. [Predávajúci doplní svoje meno,  priezvisko a adresu miesta podnikania, ak ide o fyzickú osobu, ktorá je podnikateľom, obchodné meno a sídlo alebo miesto podnikania, ak ide o právnickú osobu, prípadne faxové číslo a e-mailovú adresu]:

— Týmto oznamujem/oznamujeme (*), že odstupujem/odstupujeme (*) od zmluvy na tento tovar/od zmluvy o poskytnutí tejto služby (*) : ..............

— Dátum objednania/dátum prijatia (*) ..............

—  Meno a priezvisko spotrebiteľa/spotrebiteľov (*) ..............

— Adresa spotrebiteľa/spotrebiteľov (*) ..............

— Podpis spotrebiteľa/spotrebiteľov (*) (iba ak sa tento formulár podáva v listinnej podobe) ..............

— Dátum ..............

(*) Nehodiace sa prečiarknite.